各種書類

事前問診票

初診の方へ当クリニック専用の問診票をご用意いたしました。
よろしければ診察前に下記ボタンよりPDFファイルをダウンロードしていただき、 プリントアウトしてご記入・ご持参ください。

初診の患者様へ

事前問診票をご利用いただけます。

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登校(登園)証明証(荒川区のみ)

幼稚園・こども園・保育園・小学校・中学校に通う児童生徒が、感染症にかかった場合には、感染拡大を防ぐため、園長または学校長が出席停止を命じることがあります。この出席停止の後に登校(登園)する際には、医師の証明による「登校(登園)証明書」を園及び学校に提出する必要があります。

現在、「登校(登園)証明書」の作成については、私立園・学校に対するものが有料、区立園・学校に対するものが無料となっていますが、この度、荒川区医師会の全面的な協力のもと、平成26年4月1日からは、私立及び区立に関わらず、荒川区内の幼稚園・こども園・保育園・小学校・中学校に通う児童生徒が、荒川区医師会加入の医療機関で診察を受け登校・登園証明書を発行してもらう場合には、無料になることとなりました。

登校(登園)証明書が必要な患者様へ

無料でご利用いただけます。

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保育園・こども園はこちら

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